出院準備銜接長照：出院前評估、出院後3日擬計畫、第4個月內初評

家人住院後快要出院，回到家以後的照顧接不接得上，是家庭擔心的事。衛福部有一個專門處理這件事的計畫：「出院準備銜接長照服務計畫」，2026 年到 2027 年（115 至 116 年度）仍在執行；官方說明，這個計畫推動後，民眾出院銜接長照服務的平均日數由 51 天降至 4 天（出處見下文）。這篇依衛福部公布的作業須知、問答集與 1966 長照專區頁面，整理這個計畫在出院前、出院後各做哪幾件事，以及 2026 年 1 月 1 日起新增的資格：「急性後期整合照護計畫（PAC）」收案對象也能申請長照。本文不判斷任何個案是否適用；個案請洽醫院出院準備團隊、1966 或當地長期照顧管理中心（照管中心）。

標示說明：〔官方〕＝法規、附表或官方頁面寫的內容；〔本文整理〕＝本文改寫或對照；〔推論〕＝本文推論，官方沒有直接這樣寫；〔本文自行計算〕＝本文用官方數字自行算出，不是官方公布的數字。

先看重點

〔官方〕衛福部自 2017 年起推動出院準備銜接長照服務計畫，官方說明截至 2025 年底共 242 家醫院參與，民眾出院銜接長照服務的「平均日數」由 51 天降至 4 天，2026 年的目標是平均 2 天。這是平均數與政策目標，不是對每位個案的保證。

〔官方〕計畫由醫院申請、醫院執行。醫院組成團隊，在個案出院前完成三件事：長照需要等級評估、簡易照顧計畫（出院返家一週內最急迫的需求）、媒合長照服務。

〔官方〕出院後：照管中心接獲醫院照會後原則上 24 小時內派案（假日順延）；社區整合型服務中心（A 單位）於出院後 3 日內到案家擬訂照顧計畫並連結服務；照管中心於出院後第4個月內安排初評。

〔官方〕2026 年 1 月 1 日起，「評估期間符合健保署公告之急性後期整合照護計畫收案對象」成為申請長照的資格之一，仍須經評估為長照需要等級第2級以上。

〔官方〕想申請但人還在住院：1966 專區列的申請管道包含「住院期間聯絡出院準備銜接長照服務小組」。

查證日 2026-10-16。1966 計畫頁面更新日為民國 115 年 9 月 24 日；《長期照顧服務申請及給付辦法》整編至民國 115 年 10 月 8 日，最後修正日 2025 年 6 月 19 日，頁面沒有「廢」字標示。

計畫是什麼？官方怎麼說

〔官方〕1966 長照專區「115-116年度『出院準備銜接長照服務計畫』」頁寫：部分病人因意外或疾病癒後日常生活能力受損，出院返家即有長照服務的需要，為縮短長照服務申請等待時間，衛福部自 106 年（2017 年）起推動這項計畫；截至 114 年（2025 年）底共 242 家醫院參與，民眾出院銜接長照服務平均日數由 51 天降至 4 天；因應 115 年起長照 3.0 的八大計畫目標之一「積極長照復能，完善出院準備」，目標設定由現行平均 4 天再縮短至 115 年為平均 2 天。頁面：1966 長照專區：出院準備銜接長照服務計畫。

〔官方〕作業須知寫明這個計畫的申請資格是「醫院（以機構代碼認定）」，執行期限自 2026 年 1 月 1 日起至 2027 年 12 月 31 日止，由醫院擬定計畫申請表向所在地地方主管機關提出申請。〔本文整理〕所以民眾不是向衛福部「申請這個計畫」，而是要看住院的那家醫院有沒有參與。1966 頁面列有「出院準備銜接長照服務（出備）友善醫院」與「地方政府入口網」，按縣市分列，可從那裡查。作業須知：衛福部 115-116 年度出院準備銜接長照服務計畫申請作業須知。

誰適用：資格與不適用的情形

〔官方〕作業須知以註解寫明，這個計畫評估的長照服務申請對象，是因身心失能，且符合下列資格之一者：一、六十五歲以上，但具原住民身分者為五十五歲以上；二、領有身心障礙證明；三、失智症；四、評估期間符合衛福部中央健康保險署公告之急性後期整合照護計畫之收案對象。這四款與《長期照顧服務申請及給付辦法》第2條相同。須知同時寫：住宿式機構之服務使用者，由中央主管機關另依法令規定提供照顧，不屬本計畫評估及服務對象。流程圖上，經評估不符合長照需要等級 2 至 8 級者，就是返家，不再進入簡易照顧計畫。

出院前：醫院要完成的三件事

〔官方〕作業須知「計畫執行方式」：由醫院組織專業服務團隊（下稱出備團隊），於個案出院前完成三件事，必要時完成第三件。

長照需要等級評估：醫院的出備評估人員針對有長照服務需求者，於出院前向個案或家屬說明長照需要等級評估注意事項（須知附件3），並請其簽名確認，於照顧服務管理資訊平臺上完成照顧管理評估量表（繁表）的長照需要等級（CMS）評估。

簡易照顧計畫：評估後與個案及家屬討論，確認個案出院返家一週內最急迫需求的長照服務項目，在計畫簡述頁面勾選。

媒合長照服務：由醫院或社區整合型服務中心依簡易照顧計畫派案給長照特約服務單位，使個案返家後實際獲得至少一項長照服務。

〔官方〕簡易照顧計畫可勾選的項目，是衛福部依《長期照顧服務申請及給付辦法》附表四、附表四之一，挑出出院返家後最常使用的組合：照顧及專業服務包含 BA01 基本身體清潔、BA02 基本日常照顧、BA04 協助進食或管灌餵食、BA05 餐食照顧、BA07 協助沐浴及洗頭、BA20 陪伴服務、CA07 復能照護、CA08 個別化服務計畫、CB01a 營養照護、CB02 進食與吞嚥照護、CB03 困擾行為照護、CB04 臥床或長期活動受限照護、CC01 居家環境安全或無障礙空間規劃、CD02 居家護理指導與諮詢；交通接送是 DA01（往返居家至醫療院所就醫、定期式復健或透析治療）；喘息服務是 GA03、GA04 日間照顧中心喘息，GA05 機構住宿式喘息與 GA09 居家喘息；另有輔具（E 碼）與居家無障礙環境改善服務（F 碼）。

〔官方〕問答集第7題：如果簡易照顧計畫上沒有個案需要的碼別，衛福部的回應是，這份清單是參考過往最常使用、以及評估個案返家後一週內最急迫所需的碼別訂定，個案若有其他需求，A 單位應於個案出院後 3 日內至案家執行照顧計畫擬訂與服務連結（AA01），協助媒合其他長照服務。問答集來源：115 年出院準備銜接長照服務計畫問答集（115.5.5 版）。

〔官方〕輔具：作業須知要求核定的醫院提供輔具借用，讓個案出院返家、尚未取得地方政府輔具核定通知前可以使用，至少包含四大項不須由甲類輔具評估人員評估的長照輔具：馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅（EA01），單支拐杖不銹鋼或鋁製（EB01 或 EB02），助行器（EB03），輪椅 A、B 款（EC01、EC02）。〔本文整理〕這是對醫院的要求，各醫院實際借用的品項與做法，請直接問出院準備個管師。需要評估的輔具或居家無障礙環境改善項目，須由甲類輔具評估人員評估；居家無障礙環境改善項目必須到個案出院後的居住地點評估。

出院後：三個時間點

〔官方〕作業須知「地方政府及社區 A 單位應辦理事項」寫的時間點如下：

照管中心：接獲出備團隊照會個案時，原則上於 24 小時內派案予社區 A 單位，遇假日、國定假日或行政院人事總處公告停止上班日則順延計算。照管中心也被要求輔導轄內醫院，在確認預計出院日期後及早與個案及家屬討論返家後的照顧安排，並預先聯繫媒合的長照單位，使銜接流程不受例假日影響。

A 單位：收到派案後，依個案的長照需要等級與給付額度，於個案出院後 3 日內至案家執行照顧計畫擬訂與服務連結（AA01）。

初評：個案居住地縣市的照管中心安排於出院後第4個月內家訪評估（稱為初評）；另外，個案或家屬亦可自行向照管中心提出評估申請。

〔官方〕作業須知對初評時點有兩種寫法：流程圖寫「出院後 4 個月內」，第七點（三）與附件3寫「出院後第 4 個月內」（第七點用中文數字「第四個月內」）。本文照第七點的條文式寫法，統一寫「第4個月內」；這究竟是指出院後的第四個月，還是出院後四個月以內，作業須知沒有進一步解釋，請向照管中心確認。附件3另寫，個案有需求時，也可以自行向照管中心申請提前初評。

〔官方〕初評後的額度規則：新核定的長照需要等級與給付額度如果調高，給付額度按新等級回溯至核定當月 1 日生效，前次剩餘額度於初評照顧計畫核定當月月底歸零；如果等級調低，給付額度依新等級自核定次月 1 日生效，前次剩餘額度至新額度生效前 1 日歸零。額度每月怎麼保留、何時歸零的一般規則（辦法第12條）見站內長照四大給付額度怎麼分？申請及給付辦法寫不得互相流用，一般複評的生效時點見長照失能程度改變，怎麼申請複評（重新評估）？。

〔官方〕問答集第9題：醫院不需要分配額度；若醫院選擇執行簡易照顧計畫及媒合長照服務，服務次數、進場時間由「醫院」與服務單位聯繫，A 單位應於個案出院後 3 日內至案家執行 AA01，再重新協助分配額度。問答集第10題：如果個案月底出院，交通接送額度不夠，仍可使用長照交通接送服務，差額部分自費。問答集第12題：醫院協助安排個案入住機構使用 14 天 GA05 喘息服務期間，照管中心得視實務需要，於喘息服務期間暫不派案予 A 單位，俟喘息服務結束前再派案由 A 單位執行 AA01，續行後續個案管理與服務安排。

2026 年新增：急性後期整合照護（PAC）收案對象也能申請長照

〔官方〕《長期照顧服務申請及給付辦法》第2條第1項第4款：「評估期間符合衛生福利部中央健康保險署公告之急性後期整合照護計畫之收案對象。」辦法第22條第2項規定第2條第1項第3款及第4款自 2026 年 1 月 1 日施行。衛福部長期照顧司 2026 年 1 月新實施政策表寫：除原本長照 2.0 服務對象外，自 2026 年 1 月 1 日起新增兩類，其中一類是「評估期間符合衛生福利部中央健康保險署公告之急性後期整合照護計畫（PAC）收案對象，且符合長照需要 2 級以上」。1966 申請頁也在服務對象中列出「自115年1月1日起新增：急性後期整合照護計畫之收案對象」。法規：長期照顧服務申請及給付辦法；政策表：衛福部 115 年 1 月新實施重大政策或措施填報表；1966 頁面：申請長照服務。

〔官方〕「評估期間」是什麼？衛福部 2025 年 6 月 19 日修正條文對照表的說明寫：考量急性後期整合照護計畫的對象，於急性復健治療結束後，因無法立即恢復自主生活，有使用長照服務的短期需要，故新增第4款；所指評估期間，係指出院準備銜接長照服務之需求評估，以及出院後使用長照服務且未結案前的期間。〔本文整理〕也就是說，這一款和出院準備銜接長照服務計畫是接在一起設計的。對照表：衛福部修正對照表（2025-06-19）。

〔官方〕PAC 本身是健保署的計畫，不是長照制度。行政院 2025 年 12 月 31 日核定的《長期照顧十年計畫 3.0》寫：PAC 計畫自 2014 年起以腦中風病人開始試辦，2015 年起新增燒燙傷，2017 年起擴大辦理新增創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡及心臟衰竭 4 類疾病；健保署對收案對象後續照護追蹤包含恢復功能、回歸門診或居家自行復健，以及長期照護三個面向，長照 3.0 擬針對 PAC 計畫個案推動 PAC 後銜接長照服務。計畫書：長期照顧十年計畫 3.0（核定本）。

〔本文整理〕PAC 的收案條件由健保署公告，不在長照辦法裡列舉。本文沒有取得 2026 年現行版本的健保署公告全文（健保署網站在本文查證時無法自動讀取），不逐項列舉收案條件，也無法判斷任何個案是否被收案；是否為 PAC 收案對象，請問醫院的 PAC 團隊或出院準備個管師。收案後，仍須經照管中心或醫院出備評估人員評估為長照需要等級第2級以上，才有長照給付額度（辦法第7條）。

〔推論〕現行辦法第2條前三款已涵蓋 65 歲以上（原住民 55 歲以上）、領有身心障礙證明與失智症者，所以第4款對這些人是「多一條路」，實際新增的受益群，主要是 65 歲以下、沒有身障證明、也不是失智症的 PAC 個案。官方依據有兩處：一、《長期照顧十年計畫 3.0》在估算長照需要人數時，另列「64 歲以下非身心障礙者之 PAC 計畫失能個案」；二、衛福部 2025 年 6 月 19 日公告說明這次修法的考量，包含發生意外時正值中壯年的失能者對社會與家庭影響甚鉅，及早獲得長照服務有助延緩病程。但官方沒有直接寫「第4款的主要對象是 65 歲以下」，所以這一句仍是推論。

〔官方〕PAC 失能個案的推估人數：計畫書表 3.13（PAC 服務人數）與表 3.16（長期照顧需要失能人數，低推估）顯示，2026 年低推估 4,767 人，2027 年低推估 4,950 人；表 3.13 的 2026 年高推估是 5,349 人。〔本文整理〕計畫書第 45 頁內文另寫「低推估 2026 年服務人數為 4,950 人」，與表格的年度不一致（表格中 4,950 人是 2027 年），本文採表格數字，內文與表格的差異官方沒有說明。這是官方推估人數，不是實際申請人數；另外，表 3.13 的 2024 年基數 4,421 人，與表 3.12 中 PAC 收案「64 歲以下」的 2024 年人數相同。65 歲以下的其他資格見站內未滿65歲可以用長照嗎？失能失智身障資格。

家屬現在可以做什麼

〔本文整理〕下列是依上面官方文件整理的行動，不是個案建議：

住院期間就問病房護理站或出院準備個管師：這家醫院有沒有參與出院準備銜接長照服務計畫？預計出院日是哪天？

確認出院前是否會完成長照需要等級評估，並留意評估人員會請你簽名確認的注意事項。

問簡易照顧計畫勾了哪些項目、第一項服務預計哪一天開始；有其他需求，記得在 A 單位出院後 3 日內的家訪時提出。

出院前問清楚：輔具是否可借用、要不要另外預約甲類輔具評估、居家無障礙需不需要到家評估。

想自己申請也可以：撥 1966、聯絡照管中心、請醫院出院準備銜接長照服務小組協助，或線上申請（1966 專區列的管道）。各縣市窗口見站內各縣市長期照顧管理中心電話去哪查？用衛福部官方窗口頁，申請流程見長照要怎麼申請？1966、照管中心、出院準備與線上申請四條路。

常見問題

出院後多久會有人到家？

〔官方〕照管中心原則上 24 小時內派案（假日順延），A 單位於出院後 3 日內到案家擬訂照顧計畫並連結服務。官方公布的「平均 4 天、2026 年目標平均 2 天」是出院銜接長照服務的平均日數與政策目標，沒有對單一個案保證幾天內開始。第一項服務哪天開始，請問出備個管師與 A 單位。

出備計畫評估完，一定會有服務嗎？

〔官方〕評估須為長照需要等級第2至第8級才進入簡易照顧計畫，不符合者在作業須知流程圖上的去向是返家。符合者的簡易照顧計畫針對的是返家一週內最急迫的需求，之後的完整照顧計畫由 A 單位出院後擬訂，並經照管中心核定。

我家的醫院沒有參加這個計畫，還能申請長照嗎？

〔官方〕可以。1966 專區的申請管道包含撥 1966、聯絡當地照管中心、線上申請，以及住院期間聯絡出院準備銜接長照服務小組。〔本文整理〕是否參與出備計畫影響的是醫院端的做法，申請長照服務本身仍走照管中心評估。站內另有還在住院可以申請長照嗎？出院前就開跑，說明住院期間申請的做法。

出院後才申請，和住院時就評估，差別在哪？

〔官方〕出備計畫的設計是醫院在出院前就完成長照需要等級評估與簡易照顧計畫，A 單位出院後 3 日內到家，初評在出院後第4個月內。若是出院後才自行申請，流程是 1966 頁面列的：申請、到府評估、擬定照顧計畫、接受長照服務。兩者在等待時間上的實際差異，本文查到的官方文件只公布全體平均日數，沒有個案比較數字。

準備住進住宿式機構，也適用嗎？

〔官方〕作業須知註2：住宿式機構之服務使用者，由中央主管機關另依法令規定提供照顧，非屬本計畫評估及服務對象。〔本文整理〕這個計畫的設計對象是出院後返家的個案。

原本正在用居家服務，住院後服務怎麼辦？

這不是出備計畫處理的情形，出備計畫針對的是出院返家後的銜接。已有長照服務的個案住院期間的暫停與恢復，見站內正在使用長照居家服務，家人突然住院，服務怎麼辦？。

查證範圍與限制

本文引用的官方文件以 2026-10-16 取得的版本為準；作業須知是 2026 年 1 月的版本，問答集是 2026 年 5 月 5 日第 1 版，之後主管機關可能再修正。作業須知與問答集大部分內容是寫給醫院與地方政府的行政與獎勵規定，本文只摘出對家屬有意義的流程與時點，沒有整理獎勵金等行政細節。本文不替任何個案判斷資格、等級或是否為 PAC 收案對象；複雜個案請洽醫院出院準備團隊、1966 或當地長期照顧管理中心。